Ankieta do programu LIPOEDEMA COACHING

ANKIETA DO PROGRAMU LIPOEDEMA COACHING

E-mail *

Imię i nazwisko *

Nazwa na Facebook'u *

Numer telefonu *

Wiek *

Wzrost *

Masa ciała *

Pomiary instrukcja: nad kostką, w połowie łydki, tuż nad kolanem, w połowie uda, udo 5 cm poniżej kroku, biodra, talia, ramię w połowie, nad łokciem, przedramię 5 cm poniżej łokcia i 3 cm od nadgarstka.

Obwód kostki. *
Obwód w połowie łydki. *
Obwód nad kolanem. *
Obwód w połowie uda. *
Obwód 5cm poniżej kroku. *
Obwód bioder w najszerszym punkcie. *
Obwód talii w najwęższym punkcie. *
Obwód w połowie ramienia. *
Obwód nad łokciem. *
Obwód przedramienia 5cm poniżej łokcia i 3cm od nadgarstka. *

Czy ma Pan/i zdiagnozowaną lipoedemę? * TakNie, podejrzewam, że mogę ją mieć.

Czy Pan(i) obecnie cierpi na którekolwiek z wymienionych poniżej schorzeń (schorzenie stwierdzone klinicznie w gabinecie lekarskim)? - Proszę zaznaczyć wszystkie jakie Pana(i) dotyczą. * Cukrzyca typ II lub wysoki cukierMiażdżyca lub wysoki poziom cholesteroluChoroby sercaChoroby nerekChoroby przewodu pokarmowego**Nowotwory**Alergie (w tym pokarmowe)**Problemy hormonalne**Hashimoto lub/i problemy z tarczycąInsulinoopornośćNadciśnienieSIBO/ IBS/ SIFO/ IMOINNE – wymień wszystkie jakie masz i jak długo chorujesz i wpisz poniżej **BRAK

** - Wymień dokładnie jakie

Jakie leki na dzień dzisiejszy przyjmujesz i na jaką chorobę - napisz nazwę choroby, nazwę leku i dawkowanie: *

Wywiad o lipoedemii.

Czy odczuwa Pan/i ból w kończynach? Jeżeli tak jaki to ból? W skali od 1 do 10 jak bardzo intensywny on jest? *

Czy ma Pan/i tendencję do siniaków? Czy pojawiają się one przy lekkim uderzeniu a nawet bez? *

Czy puchną Panu/i nogi? W jakich sytuacjach? *

Czy ma Pan/i żylaki lub/i popękane naczynka? Jak bardzo są one widoczne? *

Czy ma Pan/i dysproporcję ciała między tułowiem a kończynami? Gdzie tyje Pan/i najszybciej? *

Jaki jest Pana/i rozmiar stopy? Czy są one nieproporcjonalne do wzrostu? *

Czy odczuwa Pan/i spadek energii po posiłku? Czy ma Pan/i stwierdzoną hipoglikemię reaktywną? *

Czy miał/a Pan/i wykonany zabieg liposukcji? Jeżeli tak to z jakim efektem? Jaki lekarz wykonał ten zabieg? *

Wywiad żywieniowy

Czy była Pan/i na diecie niskoweglowodanowej/ keto/carnivore? Jak tak, to na jakiej i jak długo? *

Jakie stosuje Pan(i) tłuszcze do potraw? *

Czy kiedykolwiek palił(a) Pan(i) regularnie? * TakNie

Czy Pan(i) cierpi na zaparcia/biegunki? Jeśli tak to jak długo? *

Proszę podać liczbę posiłków, jaką jada Pan(i) najczęściej w ciągu dnia: * 123456 i więcej

Jakie posiłki jada Pan(i) zazwyczaj. Proszę zaznaczyć wszystkie pasujące. * I śniadaniaII śniadaniaObiadyPodwieczorkiKolacjePosiłki pokolacyjne

Czy ma Pan(i) uczulenia – jeśli tak to proszę wpisać na co: *

Jakie napoje oprócz kawy i herbaty Pan(i) pije? * WodaSoki i nektaryNapoje gazowaneSłodkie kawy (z mlekiem)

Jak często spożywa Pan(i) alkohol? * CodziennieKilka razy w tygodniuKilka razy w miesiącuKilka razy w rokuNigdy

Jakie napoje alkoholowe Pan(i) spożywa * WinoPiwoDrinkiMocne alkoholeNie spożywam w ogóle

Proszę zakreślić produkty, których Pan/i nie lubi: * AwokadoOliwkiMięsoRybyKiszonkiWątróbkaSeryNabiałOwoce jagodoweOrzechyLubię wszystko

Czy jest coś czego szczególnie Pan(i) nie lubi? *

Czy uprawia Pan(i) sport? Jeżeli tak to jaki i jak często? *

Czy masz obecnie kontuzję lub jakiekolwiek przeciwskazania zdrowotne do uprawiania jakiejkolwiek aktywności ruchowej? Jeżeli tak to opisz krótko. *

Jakie produkty spożywcze najbardziej Pan(i) lubi? *

Historia życiowa

Opisz krótko swoją historię - ile razy zaczynałeś/aś się odchudzać? Ile razy Ci się udało? Ile razy Ci się nie powiodło i dlaczego - jak myślisz? *

Czy doświadczył/a Pan/i traumatycznych sytuacji w życiu ? Jeśli tak i chcesz się podzielić opisz krótko: *

Dlaczego przystąpiłaś/łeś do programu „LIPOEDEMA COACHING”? Jaki masz CEL? *

Jeżeli byłeś już w jakimś programie Ketosfery, jakie są Twoje aktualne cele? Dlaczego kontynuujesz?

Czy jest coś o czym chciał/a by Pan/i nas poinformować?

OŚWIADCZENIA I ZGODY

ZGODA NA OPUBLIKOWANIE WIZERUNKU NA STRONIE KETOSFERA I POWIĄZANYCH Z NIĄ MEDIÓW SPOŁECZNOŚCIOWYCH Z dniem dzisiejszym wyrażam dobrowolną zgodę na upublicznienie mojego wizerunku na stronie internetowej oraz mediach publicznych firmy Ketosfera (dalej zwanej "Firma") w celu przedstawienia efektów korzystania z oferty świadczonych przez Firmę usług. Wyrażam zgodę na udostępnienie i publikację mojego wizerunku wraz z niezbędnymi informacjami takimi jak imię, wiek, masa ciała, krótka historia przemiany zdrowotnej oraz uproszczona historia zdrowotna. Udostępnione dane będą używane wyłącznie w celu ukazania skuteczności oferowanych usług przez Ketosferę. Zapoznałem(am) się z Regulaminem oraz obowiązującymi przepisami RODO, które regulują przetwarzanie danych osobowych. Rozumiem, że moja zgoda jest dobrowolna i bezterminowa, a wyrażone uprawnienie może zostać w każdym czasie wycofane. Wycofanie zgody nie wpływa na legalność przetwarzania, którego dokonano na podstawie udzielonej wcześniej zgody. Mam prawo do zaznaczenia czy wyrażam zgodę na publikację wizerunku, z bądź bez upubliczniania wizerunku twarzy. Oświadczam, że wszystkie przekazane informacje są prawdziwe, a udzielona zgoda obejmuje wyłącznie wykorzystanie mojego wizerunku w zakresie opisanym powyżej.

Zgoda wymagana, proszę zaznaczyć. * Wyrażam zgodę na udostępnienie efektów mojej metamorfozyWyrażam zgodę na udostępnienie efektów mojej metamorfozy bez twarzy

Warunki uczestnictwa w programie: ABY PRZYSTĄPIĆ ABY PRZYSTĄPIĆ DO PROGRAMU. NALEŻY WYKONAĆ NASTĘPUJĄCE DZIAŁANIA:

1. Zapisać się do projektu poprzez rezerwację miejsca wpłacając wpisowe: 100zł. A następnie opłacić pierwszy miesiąc.

2. Uczestnik programu obowiązkowo musi wypełnić otrzymaną na maila ankietę do ustalonego terminu i podać wszystkie rzetelne dane uzupełniając ankietę zgodnie ze stanem zdrowia na dany dzień.

3. Należy wyrazić zgody na wizerunek oraz oświadczenie odnośnie uczestnictwa w programie w ankiecie. Nie uzupełnienie ankiety może stanowić podstawę do dyskwalifikacji z programu.

4. Każdy uczestnik musi obowiązkowo zrobić badania lekarskie z listy poniżej, które również należy przesłać w jednej wiadomości na maila hello@ketosfera.pl

UWAGA!!! WAŻNE!!! Wszystkie badania należy bezwzględnie wykonać i wysłać do analizy. Wszystkie badania należy wysyłać w komplecie jednej wiadomości mailowej. Przyjmujemy i analizujemy tylko aktualne badania! Badania nie mogą być starsze niż 3 miesiące.

5. Przystępując do programu powinno się poinformować swojego lekarza prowadzącego z zakresu danej przypadłości oraz lekarza rodzinnego – chociaż decyzja należy do Ciebie.

6. Każda przystępująca osoba do projektu powinna przed rozpoczęciem programu przygotować: a. za ciasny strój np.: koszula, spodnie, sukienka, w którą chci*łbyś zmieścić się po programie, b. 3 zdjęcia wykonane w za małym ubraniu: z boku, z tyłu oraz z przodu pomiar kończyn: nad kostką, w połowie łydki, tuż nad kolanem, w połowie uda, udo 5 cm poniżej kroku, biodra, talia, ramię w połowie, nad łokciem, przedramię 5 cm poniżej łokcia i 3 cm od nadgarstka, c. zważyć się na wadze.

Badania do programu: morfologia z rozmazem, jonogram, kreatynina i eGFR, żelazo, ALT, AST, GGTP, lipidogram z trójglicerydami, glukoza na czczo z krwi (tylko osoby niebędące na keto/low carb – krzywa cukrowoinsulinowa), hemoglobina glikowana HBA1C, panel tarczycowy TSH, FT3, FT4, ANTY-TPO, ANTY-TG, kwas moczowy, homocysteina, CRP, OB, cytokiny zapalne (jeśli są dostępne, np. IL-6, TNF-Α), magnez, witamina D3 (metabolit 25-OH), insulina na czczo z krwi (tylko osoby niebędące na keto/low carb – krzywa cukrowoinsulinowa), kortyzol (najlepiej z rana) – ocena osi stresu, testosteron całkowity, wolny estradiol (E2), progesteron, prolaktyna, SHBG (globulina wiążąca hormony płciowe), DHEA-S (dehydroepiandrosteron).

OŚWIADCZENIE Oświadczenie dotyczące uczestnictwa w Programie „LIPOEDEMA COACHING” Dobrowolność i odpowiedzialność osobista uczestników: Każdy uczestnik przystępuje do Programu „LIPOEDEMA COACHING”, organizowanego przez Roksanę i Kaję Janowicz - Ketosfera, dobrowolnie i na własną odpowiedzialność. Uczestnicy są świadomi, że organizator nie ponosi odpowiedzialności za skutki wynikające z błędnie wypełnionych wskazówek, zaleceń dietetycznych, czy innych materiałów udostępnianych w ramach programu. Uczestnicy zobowiązują się do dokładnego przestrzegania przekazywanych instrukcji i zaleceń oraz do samodzielnego monitorowania swojego stanu zdrowia w trakcie trwania programu. Zakaz kopiowania i rozpowszechniania materiałów: Wszystkie materiały dostarczane w ramach Programu „LIPOEDEMA COACHING”, w tym diety, analizy, zalecenia treningowe, lekcje oraz konsultacje, są przeznaczone wyłącznie do użytku własnego uczestników programu. Kopiowanie, ściąganie, udostępnianie, rozpowszechnianie lub jakiekolwiek inne wykorzystanie tych materiałów poza osobistym użyciem jest surowo zabronione. Wszelkie prawa do materiałów pozostają własnością autorów programu - Roksany i Kai Janowicz - Ketosfera. Każde naruszenie tego zakazu może skutkować wykluczeniem z programu oraz podjęciem odpowiednich kroków prawnych. Uczestnicy zobowiązują się do przestrzegania powyższych warunków i do nieudostępniania żadnych materiałów osobom trzecim bez wyraźnej zgody autorów programu. Dziękujemy za przystąpienie do Programu „KETOSFERA COACHING” i życzymy wszystkim uczestnikom powodzenia oraz sukcesów w realizacji celów zdrowotnych i sylwetkowych! Roksana i Kaja Janowicz - Ketosfera

Przeczytałem/am i akceptuję treść oświadczenia

Jestem świadomy/a tego co przeczytałem/am w oświadczeniu i wyrażam na to zgodę

Oświadczam, że przystępując do programu, mam pełną świadomość, iż moje dane osobowe oraz dane wrażliwe, w tym w szczególności: wyniki badań laboratoryjnych, informacje dotyczące historii zdrowotnej, wywiad żywieniowy oraz wywiad medyczny, będą przetwarzane oraz udostępniane osobom trzecim niezbędnym do prawidłowej realizacji programu. Zgadzam się, aby powyższe informacje były udostępniane m.in. lekarzowi, koordynatorowi Ketosfery, psychologowi oraz innym specjalistom i osobom zaangażowanym w proces mojej metamorfozy, wyłącznie w celu zapewnienia mi odpowiedniego wsparcia, bezpieczeństwa oraz skutecznego przebiegu programu. Potwierdzam, że zostałem/-am poinformowany/-a o celu przetwarzania danych oraz że przekazanie tych informacji jest dobrowolne, lecz niezbędne do udziału w programie. Akceptując niniejsze oświadczenie, potwierdzam swoją świadomą i dobrowolną zgodę na udział w programie oraz na przetwarzanie i udostępnianie moich danych zgodnie z powyższymi zasadami.

Wszystkie podane przeze mnie informacje podane w ankiecie są prawdziwe.

Zdaję sobie sprawę, że niewykonanie któregoś z kroku może być podstawą do dyskwalifikacji mnie z programu

Zapoznałem/am się z warunkami programu "LIPOEDEMA COACHING"

Zobowiązuję się do przesłania moich wyników badań i zdjęć początkowych na hello@ketosfera.pl według ustalonych terminów.

Zdjęcia początkowe prześlij nam na WhatsApp +48 731 873 697 (3 zdjęcia: przodem, bokiem i tyłem) lub w jednej wiadomości wraz z badaniami na hello@ketosfera.pl

Jak już wypełnisz ankietę kliknij 1 raz w zielony przycisk "wyślij ankietę" i odczekaj 10 sekund, po chwili na ekranie powinno się pojawić potwierdzenie wysłania lub informacja, abyś wypełnił/a brakujące pola. Jeżeli nie ma odpowiedzi kliknij drugi raz.