Ankieta do konsultacji

Bardzo się cieszę, że do mnie trafiłeś/aś! Abyśmy mogli podziałać w kierunku twojego zdrowia, dobrze się skonsultować i przeanalizować twoje dotychczasowe żywienie, proszę, wypełnij tą ankietę, abym mogła się przygotować do naszego spotkania! To niezwykle ważne informacje, ponieważ gdy ja będę przygotowana to Ty będziesz usatysfakcjonowany/a po naszej konsultacji i nie wydasz pieniędzy w błoto 😀 Proszę zarezerwuj sobie około 30 minut, aby dokładnie i szczegółowo wypełnić ankietę oraz pozostałe dokumenty.

Do kogo jest Pan(i) umówiony/a na konsultację? * RoksanaKaja

E-mail *

Imię i nazwisko *

Na jaki numer telefonu mamy się kontaktować? *

W jaki sposób mamy się z Panem(ią) skonsultować? * VideorozmowaTelefonicznie

Jaka jest data naszej konsultacji *

Wiek *

Wzrost *

Masa ciała *

Wpisz wymiary w podanej kolejności 🙂
Obwód pasa x bioder x klatki piersiowej (pod biustem)

Czy Pan(i) obecnie cierpi na którekolwiek z wymienionych poniżej schorzeń (schorzenie stwierdzone klinicznie w gabinecie lekarskim)? * * Cukrzyca typ II lub wysoki cukierMiażdżyca lub wysoki poziom cholesteroluChoroby sercaChoroby nerekChoroby przewodu pokarmowego**Nowotwory**Alergie (w tym pokarmowe)**Problemy hormonalne**InsulinoopornośćNadciśnienieSIBO/ IMO/ IBS/ SIFOINNE – wymień wszystkie jakie masz i jak długo chorujesz i wpisz poniżej **BRAKNa ten moment nie wiem, ale podejrzewam, że coś mi jest, potrzebuję pokierowania

Jakie leki na dzień dzisiejszy przyjmujesz i na jaką chorobę - napisz nazwę choroby, nazwę leku i dawkowanie: *

Czy Pan(i) cierpi na zaparcia/biegunki? Jeśli tak to jak długo? *

Czy jest coś o czym powinnam wiedzieć przed konsultacją? *

Czy ma Pan(i) jakieś pytania? Jak tak to jakie? *

Wywiad żywieniowy

Jak często spożywa Pan(i) alkohol? * CodziennieKilka razy w tygodniuKilka razy w miesiącuKilka razy w rokuNigdy

Czy kiedykolwiek palił(a) Pan(i) regularnie? * TakNie

Czy była Pan/i na diecie niskoweglowodanowej/ keto/carnivore? Jak tak, to na jakiej i jak długo? *

Proszę podać liczbę posiłków, jaką jada Pan(i) najczęściej w ciągu dnia: * 123456 i więcej

Czy ma Pan(i) uczulenia – jeśli tak to proszę wpisać na co: *

Jakie napoje oprócz kawy i herbaty Pan(i) pije? * WodaSoki i nektaryNapoje gazowaneSłodkie kawy (z mlekiem)

Proszę zakreślić produkty, których Pan/i nie lubi: * AwokadoOliwkiMięsoRybyKiszonkiWątróbkaSeryNabiałOwoce jagodoweOrzechyLubię wszystko

Czy jest coś czego szczególnie Pan(i) nie lubi? *

Czy uprawia Pan(i) sport? Jeżeli tak to jaki i jak często? *

Opisz krótko swoją historię (ile razy zaczynałaś się odchudzać? Ile razy Ci się udało? Ile razy Ci się nie powiodło i dlaczego - jak myślisz?

Czy doświadczył/a Pan/i traumatycznych sytuacji w życiu ? Jeśli tak i chcesz się podzielić opisz krótko:

Należy przesłać 3 dni przed planowaną wizytą wysłać poniższe badania. Wymagane badania do analizy: REFUNDOWANE (decyzja i dobra wola lekarza): • morfologia z rozmazem • jonogram • kreatynina i eGFR • ALT, AST, GGTP • Lipidogram z trójglicerydami • Glukoza na czczo z krwi - bez krzywej cukrowej • hemoglobina glikowana HBA1C • Panel tarczycowy TSH, FT3, FT4, ANTY TPO, ANTY TG • kwas moczowy • homocysteina • CRP NIEREFUNDOWANE (płatne): • magnez • witamina D3 metabolit 25 OH • insulina na czczo z krwi - bez krzywej insulinowej

Zobowiązuję się do przesłania moich wyników badań według ustalonych terminów.

Prosimy o przesłanie skanu, pliku, zrzutów ekranu lub zdjęć Pańskich wyników badań.
Jeżeli masz problem z dołączeniem plików bądź są za duże - wyślij je w jednej wiadomości mailowej na hello@ketosfera.pl i w tytule wpisz "Wyniki Konsultacja"

ZGODA NA UPUBLIKOWANIE WIZERUNKU NA STRONIE KETOSFERA I POWIĄZANYCH Z NIĄ MEDIÓW SPOŁECZNOŚCIOWYCH Z dniem dzisiejszym wyrażam dobrowolną zgodę na upublicznienie mojego wizerunku na stronie internetowej oraz mediach publicznych firmy Ketosfera (dalej zwanej "Firma") w celu przedstawienia efektów korzystania z oferty świadczonych przez Firmę usług. Wyrażam zgodę na udostępnienie i publikację mojego wizerunku wraz z niezbędnymi informacjami takimi jak imię, wiek, masa ciała, krótka historia przemiany zdrowotnej oraz uproszczona historia zdrowotna. Udostępnione dane będą używane wyłącznie w celu ukazania skuteczności oferowanych usług przez Ketosferę. Zapoznałem(am) się z Regulaminem oraz obowiązującymi przepisami RODO, które regulują przetwarzanie danych osobowych. Rozumiem, że moja zgoda jest dobrowolna i bezterminowa, a wyrażone uprawnienie może zostać w każdym czasie wycofane. Wycofanie zgody nie wpływa na legalność przetwarzania, którego dokonano na podstawie udzielonej wcześniej zgody. Mam prawo do zaznaczenia czy wyrażam zgodę na publikację wizerunku, z bądź bez upubliczniania wizerunku twarzy. Oświadczam, że wszystkie przekazane informacje są prawdziwe, a udzielona zgoda obejmuje wyłącznie wykorzystanie mojego wizerunku w zakresie opisanym powyżej.

Wyrażam zgodę na udostępnienie efektów mojej metamorfozy. * TakTak, bez wizerunku twarzyNie

POLITYKA PRYWATNOŚCI I OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH
Udzielenie odpowiedzi na pytania zawarte w niniejszej ankiecie jest dobrowolne, jednak podanie danych jest niezbędne do realizacji konsultacji oraz związanych z nią celów organizacyjnych, analitycznych, statystycznych, archiwizacyjnych i rozwojowych. Ankieta nie ma charakteru anonimowego i może obejmować dane umożliwiające identyfikację Klienta, w tym dane szczególnych kategorii dotyczące stanu zdrowia. Administratorem danych osobowych jest Kaja Janowicz prowadząca działalność gospodarczą pod nazwą Ketosfera, NIP 8542449551, REGON 528656230. Dane osobowe przetwarzane są zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO), na podstawie zgody Klienta (art. 6 ust. 1 lit. a RODO), a w przypadku danych dotyczących zdrowia również na podstawie wyraźnej zgody Klienta. Dane będą przetwarzane w sposób poufny, z zastosowaniem odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych zapewniających ich bezpieczeństwo. Nie będą udostępniane osobom trzecim, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych na podstawie przepisów prawa. Dane mogą być wykorzystywane do celów analiz, opracowań, działań rozwojowych oraz badań naukowych związanych z działalnością Ketosfery, przy czym przed takim wykorzystaniem zostaną zanonimizowane lub przedstawione w formie zbiorczej uniemożliwiającej identyfikację poszczególnych osób. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia danych w zakresie dopuszczalnym przepisami prawa oraz wycofania zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej cofnięciem. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych znajdują się w Polityce Prywatności dostępnej pod adresem https://ketosfera.pl/polityka-prywatnosci/. Osobami odpowiedzialnymi za przestrzeganie zasad ochrony danych osobowych w Ketosferze są Roksana Janowicz oraz Kaja Janowicz. W sprawach związanych z ochroną danych osobowych można kontaktować się pod adresem e-mail: hello@ketosfera.pl.

Wszystkie podane przeze mnie informacje podane w ankiecie są prawdziwe.

Wszystkie podjęte działania związane z korzystaniem z usług Ketosfery są na moją własną odpowiedzialność

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich wszystkich ankiet i analiz w celu badania skuteczności działań Ketosfery. Również zezwalam na wykorzystanie moich wszystkich analiz przesłanych w ramach programów do celów naukowych związanych z działalnością Ketosfery.

Jak już wypełnisz ankietę kliknij 1 raz w zielony przycisk "wyślij ankietę" i odczekaj 10 sekund, po chwili na ekranie powinno się pojawić potwierdzenie wysłania lub informacja, abyś wypełnił/a brakujące pola. Jeżeli nie ma odpowiedzi kliknij drugi raz.